SÍNTOMAS Y SIGNOS

SÍNTOMAS

En el paciente con una patología vesicular, puede primero pasar desapercibido mientras se instaura el proceso, es decir en la primera parte de la historia natural de la enfermedad, sin embargo, con el paso de los días incluso horas, pasando de una simple molestia abdominal a un dolor intenso con los subsiguientes síntomas, en ocasiones el paciente no pondrá atención a su cuadro patológico y esa es una de las razones por las cuales al llegar a un servicio hospitalario la enfermedad esta en un grado muy avanzado y eso puede complicar su posterior tratamiento, conllevando esto a más días de hospitalización o antibioticoterapias de larga duración.

Dolor abdominal: puede primero no ser tan notable e incluso pasar desapercibido pero a medida que pasan las horas inicia lentamente y de intensidad creciente, tipo cólico,  localización puede iniciar primero en la zona epigástrica y luego instaurarse en el hipocondrio derecho, en muchas ocasiones el dolor puede estar irradiado hacia el dorso derecho y hacia la zona escapular derecha.

Nauseas y vómito las nauseas están relacionadas con la distensión gástrica o por la simple reacción simpática desencadenada por el episodio del dolor; el vómito se caracteriza por tener una coloración verde.

Fiebre:  puede no estar presente en el proceso obstructivo simple, sin embargo si este se encuentra colonizado por bacterias (colonización mas común por microorganismos), esto puede conllevar al proceso febril, y esto puede conllevar a un proceso séptico.

Ictericia: el paciente refiere inicialmente verse mas pálido o que sus familiares lo miran pálido o que la piel ha tomado una coloración amarillenta principalmente en la porción de las escleras (ojo), al revisar al paciente podemos encontrar que las mucosas están ictéricas y en al presentarse mayor cantidad de bilirrubinas en el sistema circulatorio, esto puede ocasionar el tinte ictérico en las palmas de las manos y plantas de los pies; con esta descripción podemos evaluar superficialmente el grado de severidad del cuadro patológico, inicialmente las primeras manifestaciones de ictericia se evidenciaran con una concentración de bilirrubina mayor a 4mg/dl.

Acolia: en los pacientes con patología obstuctiva de la vesícula biliar, se presenta el cambio de coloración en las deposiciones debido a la falta de bilis que pueda mezclarse con el contenido intestinal y esto ocasiona que no haya la coloración habitual de las heces.

Dentro de otros aspectos de la patología obstructiva de la vesícula biliar, también podemos encontrar ciertas descripciones de síntomas o manifestaciones poco específicas de la patología como tal, dentro de estas están la  dispepsia biliar:  flatulencias, intolerancia a las comidas con alto contenido de grasas y también puede acompañarse de pesadez postprandial.

SIGNOS

Dentro de la exploración física, en el paciente debemos enfocarnos en la presencia de ciertos signos.

En el paciente con esta patología se encuentra el signo de Murphy positivo, agudizando el dolor en el hipocondrio derecho.

El signo de Murphy se induce al presionar con los pulgares de ambas manos por debajo del reborde costal derecho, mientras que se le pide al paciente que inspire profundamente. En caso de que la vesícula sea sensible, el paciente interrumpe la respiración (“paro inspiratorio”). 

El dolor que se presenta al realizar una palpación semiprofunda en hipocondrio derecho, sin necesidad de que involucre toda la semiología del signo de Murphy, puede indicar que hay un proceso inflamatorio, que ocasiona la sensación de dolor a la palpación, ademas que indica que hay un proceso de irritación peritoneal.

Es importante también tener en cuenta que la exploración no solo debe ser indicación para diagnóstico, en personas de la tercera edad, es posible que no se pueda detectar todos los signos clínicos e incluso puede que no presenten la sintomatología específica tan solo uno de todos, por ello también es importante saber pedir los laboratorios pertinentes y los exámenes imagenológicos pertinenetes.

Es este el aspecto semiológicamente importante que debemos rescatar, a través de la clínica podemos darnos cuenta de la patología y el grado de la evolución en el que este se encuentra. 

De aquí lo siguiente es pensar en los laboratorios y en las imágenes de apoyo diagnostico que se puedan solicitar para confirmar dicha patología, siempre intentando evitar que los pacientes presenten complicaciones las cuales pueden ser: pancreatitis aguda, coledocolitiasis, colecistitis aguda, colangitis, fístula colecisto-intestinal o colecisto-coledociana, íleo biliar, cuando el proceso es repetitivo, de larga data y sin el tratamiento correcto puede llegar a complicarse y en muy raras ocasiones convertirse en una neoplasia vesicular

ANATOMÍA, HISTOLOGÍA Y FISIOLOGÍA DE LA VESÍCULA BILIAR

Primero se debe tener en cuenta que la vesícula es un órgano o en si una estructura hueca, es decir que su propósito es contener en si, el contenido biliar que desemboca de los lobulillos hepáticos, por lo tanto debemos tener claro su anatomia,  su histología y comprender la fisiología para poder entender en totalidad la sintomatología y las patologías derivadas.

En la parte anatómica, la vesícula biliar es una pequeña estructura de aproximadamente 10 cm de longitud, de ancho puede tener de 3 a 5 cm y puede contener en su interior de 35 a 50 cc de líquido o en su caso, bilis.

Su forma es parecida a la de una pera, con el fondo de su estructura dirigido hacia la parte inferior y hacia adelante, mientras que su parte mas angosta a lo que se le denomina cuello, se dirige hacia la parte de atrás y luego hacia la parte superior, siempre manteniéndose la estructura  adherida al hígado por medio del peritoneo. 

La vesícula biliar se divide en 4 porciones, las cuales son: fondo, cuerpo, infundíbulo y cuello.

- Fondo: es en si, la parte final de la estructura, es el extremo ciego de la vesícula, su forma es redondeada, y se extiende por fuera del borde hepático, puede presentar una acodación en ángulo agudo, en esta porción histológicamente hay mas células de musculo liso haciendo parte de la estructura de la pared, por lo cual tiene mas capacidad de resistencia.

- Cuerpo: en su estructura tiene mayor cantidad de tejido elástico lo que lo hace ideal para el almacenamiento por la razón de que su estructura puede distenderse mas.

- Cuello: es de menor diámetro, tiene una leve curva que se puede distender para formar una dilatación.

- Infundíbulo: esencialmente puede considerarse parte del cuello de la vesícula siendo este una parte dilatada de la misma, el cual desemboca finalmente en el conducto cístico.

Vesícula Biliar.
Imagen tomada de: https://cleanpress.files.wordpress.com/2010/03/vesicula.jpg

Pasando a la parte histológica la vesícula biliar, la pared de la vesícula biliar está formada por tres capas:

- Mucosa: la capa  mucosa está formada por un epitelio cilíndrico simple que es de revestimiento, con el epitelio también está una lámina propia de tejido conectivo, que forma pliegues, los cuales pueden fusionarse.

- Muscular: en su estructura la pared constituida por células musculares lisas.

- Adventicia: está constituido por tejido conectivo laxo, lo cual le permite la expansión de su estructura si esto se hace necesario.

Estructura general de la vesícula. Imagen tomada de: http://www.wesapiens.org/es/file/2965025/full_screen_media/0/Estructura+general+de+la+ves%C3%ADcula+biliar

En el contexto fisiológico, la vesícula biliar se encarga de la recolección y el almacenamiento de la bilis, también se absorben sodio, bicarbonato (este incluso lo podemos encontrar en una concentración mayor a la que se encuentra en el plasma), cloro y agua, la absorción del agua y de electrolitros conlleva a una concentración diez veces mayor de sales biliares, pigmentos biliares y colesterol, la mucosa de revestimiento de la vesícula biliar, tiene mayor capacidad para absorber impidiendo la elevación de presión en el sistema biliar.

Las glándulas que se encuentran en la vesícula biliar se encarga de secretar aproximadamente 20 cc en 24 horas, protegiendo a la mucosa de la acción lítica de la bilis, y también permitiendo que la bilis se deslice de manera mas óptima hacia el cístico.

También hay una función motora, lo que hace que la vesícula biliar, tenga movimientos de contracción, lo que hace que pase la bilis del cuerpo de la vesícula biliar hacia el conducto cístico y de este que pase hacia el duodeno, pero acompañada a la contracción debe acompañarse de la relajacion del esfinter de Oddi el el extremo distal del conducto cístico., y también debe haber un estimulo que ocacione la contracción coordinada como tal, y eso es dado por la colecistocinina, que es liberada por el tejido mucoso del intestino por el contacto de los alimentos, en especial las grasas que entran en contacto con el tejido del duodeno.

Después de la liberación de la colecistocinina, la vesícula iniciara las contracciones, en los siguientes 2 minutos, después de 30 minutos ya se habría evacuado dos tercios del contenido de la bilis recolectada; es la misma colecistocinina, quien se encarga de la relajacion de la porción terminal del colédoco, el esfínter de Oddi y la musculatura perteneciente al duodeno circundante.

COLELITIASIS - FISIOPATOLOGÍA

En la colelitiasis puede haber la acumulación de minerales, lipídos o el aumento de la viscosidad de la bilis, que genera la  formación de cálculos dentro de la vesícula biliar, cuando la oclusión es parcial, la sintomatología del paciente es de dolor tipo cólico, y este no es de larga duración; por el contrario, si la obstrucción es completa, en la cual, el paciente manifestará dolor tipo cólico de manera continua y presentará ictericia.

En la obstrucción completa  se produce un aumento en la presión dentro de la luz del conducto biliar, ocacionado por el incremento del volumen de bilis y secreciones vesiculares, frente al flujo excesivo de bilis se estimula el musculo liso de las paredes del conducto biliar y esto promueve contracciones de las paredes con la intención de expulsar el cálculo, esto ocaciona la inflamación de la pared por la la liberación de prostaglandinas I2 y E2, las paredes del conducto biliar se engrosan y se tornan edematosas, el edema puede llegar a ser de tal magnitud, que puede ocluirse el drenaje venoso, en un evento mucho mas avanzado puede llegar a ocluirse el flujo arterial, llevar a una hipoperfusión de la vesícula y a una necrosis de la misma.

COLELITIASIS

La colelitiasis es una patología de tipo obstructivo, caracterizada por el depósito de cristales o cálculos de variada conformación en la vesícula biliar. Su origen griego lo ratifica etimológicamente: Chole : que traduce bilis y lithos : que significa piedra. 

Los cálculos obstruyen el conducto de las vías biliares, produciendo estasis de bilis en los conductos, posterior a ello se genera irritación del tejido, de este conjunto de elementos se genera la sintomatología de los pacientes, siendo de dolor en hipocondrio derecho, acompañado de ictericia (la coloración de la piel del paciente se torna amarilla), nauseas y vómito en algunas ocaciones.

Predominantemente se genera en mujeres entre los 50 y 60 años debido a diversos factores, como son los hormonales, ya que en la edad antes mencionada se ocaciona la menopausia provocando que el cambio de cargas hormonales genere que la bilis se vuelva mas viscosa, adicional a esto ocaciona que no haya una completa reabsorcion de elementos minerales como el calcio, lo cual puede llegar a contribuir en la formación de los cálculos biliares y precipitando la formación de lithos o cálculos dentro de la vesícula biliar.

Colelitiasis puede diagnosticarse clínicamente pero para mayor certeza es preciso cuantificar las bilirrubinas, las cuales estarán aumentadas a expensas de la bilirrubina directa, ademas de esto podemos considerar la cuantificación de fosfatasa alcalina, y estudios de imagen dentro de los mas representativos encontraremos la ecografía de vesicula y vía biliar.

SINTOMATOLOGÍA

Dentro de la sintomatología del paciente se encuentra el dolor tipo cólico que el paciente referirá, predomina a la ingestión de elementos de alto contenido en colesterol, a esto se le acompaña las nauseas que el paciente pueda sentir, y vomito.

El paciente primeramente puede consultar porque presenta palidez mucocutanea, o que sus familiares refieren verlo con diferente aspecto, y esto puede ser debido a que el paciente presentará ictericia, primero expresada en las mucosas, como en cavidad oral y en escleras oculares, esto sucede cuando la bilirrubina alcanza un promedio de 5 mg/dl (a expensas de la bilirrubina directa); la pigmentación en palmas de las manos y plantas de los pies, se expresa con bilirrubinas mas elevadas, sin embargo llega a ser común el hecho de encontrar pacientes en este estado.

Al presentarse una obstrucción en el conducto biliar, no es posible que la bilirrubina se involucre en la formación del bolo fecal, y ocaciona acolia, que es la falta de coloración en las heces.

• HISTORIA CLÍNICA

Hacemos un especial énfasis al motivo de consulta del paciente, el puede acudir al consultorio por diversos motivos, pero en particular predominará el estado de dolor abdominal, del cual debemos indagar acerca de su comienzo, en que momento del día, después de la ingesta de alimentos, si este se acompaña de nauseas, y vómito, en caso de presentar vómito, debemos también indagar de sus propias características, como se presenta, cuando se agudiza, cuales son sus caracteristicas, si el dolor disminuye frente a la presentación del vómito.

A esto le sumamos las características que nos mencione el paciente acerca de como se ve en cuanto a coloración de la piel, en esto debemos saber desde cuando inició la sintomatología, si su aspecto cambio antes o después de la presentación del dolor.

Es necesario también el preguntar sobre episodios anteriores con la misma presentación, la existencia de ella y el tratamiento que haya recibido en su momento, y no solo de enfermedades iguales o relacionadas, también es importante destacar antecedentes patológicos del paciente, así como enfermedades de base y el tratamiento respectivo que tenga para ellas.


Todo y cada uno de los datos son de gran importancia para el diagnóstico clínico del paciente y ya orientado el diagnóstico, se procede a la comprobación del mismo por medio de paraclínicos y exámenes imagenológicos.

Dentro de los exámenes paraclínicos es estrictamente necesario saber la cuantificación de la bilirrubina total, y caracterizar si esta se encuentra aumentada a expensas de la bilirrubina directa, que seria característico de esta enfermedad, o por si lo contrario se encuentra aumentada a expensas de la indirecta, lo cual nos evocaría  otro tipo de  patología. Dentro de las imágenes diagnósticas, la de mayor facilidad y que nos ofrece un diagnostico fiable de colelitiasis, es la ecografía de vías biliares, sin embargo también podemos encontrar en centros hospitalarios de mayor nivel, un examen que es tanto diagnóstico como terapeutico la colangeopancreatografía retrograda endoscópica mas conocida como CPRE.